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標題: 東華醫院癲癇藥劑量30mg變60mg派錯藥食死病人 [打印本頁]

作者: nt1972    時間: 2009-4-12 07:44 AM     標題: 東華醫院癲癇藥劑量30mg變60mg派錯藥食死病人

公 立 醫 院 藥 房 從 點 收 、 再 包 裝 及 覆 核 藥 物 三 大 程 序 出 現 一 條 龍 失 誤 , 懷 疑因 此 導 致 一 名 病 人 死 亡 。 東 華 醫 院 藥 房 早 前 點 算 藥 廠 送 抵 的 一 批 治 療 癲 癇 症 藥 丸 時, 竟 沒 有 發 現 藥 丸 顏 色 不 同 、 屬 不 同 劑 量 , 將 60mg ( 毫 克 ) 誤 當 30mg , 照 樣 收 貨。 之 後 負 責 包 裝 藥 物 及 覆 核 資 料 的 員 工 也 疏 忽 沒 有 察 覺 , 導 致 六 名 病 人 服 用 了 共300 粒 劑 量 高 一 倍 的 藥 物 , 其 中 一 名 70 歲 老 婦 前 日 死 亡 。tvb now,tvbnow,bttvb% ~5 W- |0 o! p! G0 g9 ]. x

  J6 L3 ?4 O: STVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。病人 服 食 劑 量 超 倍 的 藥 丸 是 治 療 癲 癇 的 苯 巴 比 妥 。 據 悉 , 東 華 醫 院 早 前 向 藥 廠 訂 購 三大 樽 、 每 樽 1,000 粒 的 30mg 苯 巴 比 妥 。 但 上 月 中 藥 廠 送 貨 時 , 其 中 一 樽 卻 是 60mg的 苯 巴 比 妥 , 藥 樽 上 也 標 明 60mg , 但 當 時 負 責 點 收 藥 物 的 藥 房 配 藥 員 , 竟 沒 有 發現 藥 物 有 問 題 , 照 樣 收 貨 。 1 j  v! S. J2 @' \* K. i# E7 [

# q4 K5 W2 Q. o; E" p' w上 月 17 日 , 藥 房 配 藥 員 將 藥 丸 再 包 裝 , 由 大 樽 倒入 細 樽 並 貼 上 標 籤 , 雖 然 兩 種 藥 丸 均 是 圓 形 及 大 小 相 若 , 但 30mg 藥 丸 是 青 綠 色 的, 而 60mg 的 則 是 粉 紅 色 , 配 藥 員 當 時 並 無 察 覺 有 異 , 並 在 藥 樽 上 標 上 30mg 苯 巴 比妥 。 負 責 覆 核 資 料 的 初 級 藥 劑 師 也 沒 有 察 覺 , 結 果 問 題 藥 流 出 病 房 。
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3 u8 F0 [; p; Q# vwww2.tvboxnow.com歐 化 姊 妹 公 司 送 錯 藥TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。  H. z3 z% G' z, j
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東 華 醫 院
4 Q% w7 I! k: L; T% d& x公仔箱論壇TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。9 f2 c- T5 [9 H( C- G4 N
醫護 人 員 將 實 際 是 60mg 的 苯 巴 比 妥 , 分 配 予 六 名 住 院 病 人 , 令 他 們 服 食 劑 量 較 所 需高 出 一 倍 。 有 關 病 人 分 別 是 三 男 三 女 , 年 齡 介 乎 34 歲 至 78 歲 , 各 人 服 藥 一 星 期 至約 三 星 期 , 共 吃 了 300 粒 。 TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。# S  V; P1 U3 O4 J. p# P

* d' j* N6 r+ u6 Zwww2.tvboxnow.com本 月 8 日 藥 劑 部 進 行 例 行 檢 查 藥 物 時 , 赫 然 發 現所 謂 30mg 的 苯 巴 比 妥 顏 色 有 異 , 遂 立 即 覆 查 , 其 後 證 實 有 關 藥 丸 實 是 60mg , 而 非藥 樽 標 示 的 30mg 。 www2.tvboxnow.com. q$ H& m! ^5 P% V

/ y7 s& T9 s# ]$ [4 x' o東 華 醫 院 發 言 人 表 示 , 初 步 調 查 相 信 是 包 裝 過 程 出 錯 , 本月 9 日 已 向 所 有 病 人 及 家 屬 解 釋 事 件 及 致 歉 , 並 為 所 有 病 人 檢 查 , 當 時 所 有 病 人 健康 沒 有 受 影 響 。 直 到 本 月 10 日 早 上 , 其 中 一 名 留 醫 逾 半 年 的 70 歲 腦 外 科 女 病 人 逝世 , 她 過 量 服 藥 達 一 周 , 醫 院 已 將 個 案 交 死 因 裁 判 庭 跟 進 , 其 餘 病 人 情 況 穩 定 。 tvb now,tvbnow,bttvb8 N" R& K* p, L3 a' a
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出錯 的 員 工 目 前 仍 在 上 班 , 但 不 能 單 獨 工 作 , 需 接 受 密 切 監 督 。 東 華 醫 院 會 成 立 專 責小 組 調 查 事 件 , 於 六 至 八 星 期 內 完 成 報 告 , 如 發 現 有 人 為 錯 誤 , 會 根 據 人 事 紀 律 程序 處 理 。 對 於 為 何 延 遲 三 日 才 公 佈 , 發 言 人 只 稱 調 查 需 時 , 有 病 人 不 幸 死 亡 後 , 已即 時 公 佈 事 件 。
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, v/ M6 l2 g/ M9 o3 s4 u! Otvb now,tvbnow,bttvb據 悉 , 今 次 送 錯 藥 的 是 新 科 製 藥 有 限 公 司 , 該 公 司 是 曾 生 產藥 物 含 毛 霉 藥 嚴 重 超 標 的 歐 化 藥 業 的 姊 妹 公 司 。 不 過 , 東 華 醫 院 繼 續 使 用 該 公 司 的藥 物 。 公仔箱論壇# C6 c% k: m+ I( u( `
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有 公 立 醫 院 藥 劑 師 表 示 , 配 藥 員 點 收 藥 物 有 一 定 程 序 , 要 檢 查 藥 名 、份 量 、 有 效 日 期 、 成 份 、 批 次 、 數 量 及 註 冊 編 號 , 但 不 會 打 開 藥 樽 檢 查 藥 丸 , 因 胡亂 開 啟 藥 樽 , 有 機 會 令 藥 物 受 污 染 。 配 藥 員 預 先 包 裝 藥 物 後 , 要 在 藥 樽 外 寫 上 標 籤, 之 後 初 級 藥 劑 師 覆 核 已 包 裝 的 藥 物 時 , 只 覆 核 標 籤 , 不 會 再 檢 查 藥 物 。 TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。3 p" b7 F- r2 ]. |  U% E8 {

0 ~# a: d1 [1 G0 [( l7 C藥學 會 會 長 鄺 耀 深 表 示 , 醫 院 管 理 局 沒 有 使 用 60mg 的 苯 巴 比 妥 , 相 信 私 營 市 場 也 很少 使 用 , 事 件 明 顯 是 人 為 疏 忽 , 以 及 員 工 的 工 作 心 態 機 械 化 所 致 , 「 佢 哋 以 為 無 可能 有 60mg , 睇 咩 都 係 30mg , 以 為 唔 會 出 錯 。 」 他 指 前 線 人 員 應 時 刻 加 強 警 覺 性 ,「 要 知 道 市 場 上 仲 有 呢 隻 藥 。 」 藥 廠 也 需 為 「 執 錯 貨 」 負 責 。
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5 |! h0 {) t- s9 ?- f. X3 |議 員 促 訂 立 清 晰 罰 則       
" \8 l( H& c: O. |2 N公仔箱論壇立法 會 議 員 鄭 家 富 稱 , 事 件 令 人 氣 憤 及 不 可 接 受 , 「 香 港 醫 療 制 度 已 經 不 停 亮 起 紅 燈, 人 命 冇 嘢 可 以 補 償 到 。 」 他 指 政 府 應 盡 快 成 立 醫 療 申 訴 專 員 設 立 清 晰 罰 則 , 才 能提 高 員 工 警 覺 性 , 否 則 只 會 錯 完 又 錯 。
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' J$ B; r( J5 l' J1 K3 `署 理 食 物 及 衞 生 局 局 長 梁 卓 偉 對 於 再 發 生 藥 物 事 故 表 示 極 度 遺 憾 , 對 在 死 者 及 家 屬 致 以 最 深 切 慰 問 。tvb now,tvbnow,bttvb( u( {7 u; I& S8 p0 j% B
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東 華 醫 院 派 錯 藥 示 意 圖
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7 P; I" g4 r4 {" M1 P, ftvb now,tvbnow,bttvb1) 藥 廠 原 應 向 東 華 醫 院 供 應 三 大 樽 、 每 粒 30mg 的 苯 巴 比 妥 , 但 其 中 一 樽 錯 送 60mg ; 藥 房 配 藥 員 點 收 時 未 察 覺 , 照 單 全 收
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8 g1 Z% n6 S& e3 b1 U/ \TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。公仔箱論壇) s8 S& T% `: [7 C6 @2 l
2) 配 藥 員 將 藥 丸 由 大 樽 裝 入 細 樽 時 未 發 現 有 問 題 , 更 將 60mg 藥 丸 標 籤 為 30mg ; 負 責 覆 檢 的 初 級 藥 劑 師 也 沒 發 現 出 錯www2.tvboxnow.com& [6 Y) f( q, ^2 L5 x
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3) 護 士 向 六 名 病 人 錯 派 60mg 藥 丸 , 其 中 一 人 後 來 死 亡
3 D% C% `. c; P2 I/ [* g+ c; Otvb now,tvbnow,bttvb公仔箱論壇% I/ T* z: T+ L! y* f9 A

$ h5 W  ~* i! ^( |$ _# d+ n) i公仔箱論壇4) 醫 院 藥 房 進 行 例 行 檢 查 , 發 現 藥 丸 顏 色 有 異 , 揭 發 事 件
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資 料 來 源 : 醫 管 局tvb now,tvbnow,bttvb! B0 o* m2 _! D  H; q5 m
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醫 管 局 近 期 藥 物 事 故       
" ~0 t7 W. T- C% y5 Y公仔箱論壇日 期 : 4 月 7 日
( k: J) S* n% n! G5 u$ L/ S9 G0 o% Ktvb now,tvbnow,bttvb事 故 : 藥 物 入 口 商 萬 聯 行 非 法 出 售 70 萬 粒 未 註 冊 安 眠 藥 「 白 瓜 子 」
! E1 O# R! `; o; f& S公仔箱論壇善 後 : 衞 生 署 向 警 方 備 案
6 z  }9 Q& g; W0 t2 F2 yTVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。
$ x1 e* z- B2 b* g9 j  o, _% M; B日 期 : 4 月 6 日
$ ]6 A0 ]! J! e$ [- F9 z( ^tvb now,tvbnow,bttvb事 故 : 諾 華 藥 廠 自 揭 眼 藥 膏 Cortiphenol H 註 冊 過 期 www2.tvboxnow.com: ?- R1 M5 V- B  S! E# u9 Q
善 後 : 衞 生 署 回 收 逾 萬 支 眼 藥 膏 公仔箱論壇0 ?# V' h( {5 B: ^. ?8 q% w

8 D. Z2 a  @- E5 k/ i* twww2.tvboxnow.com日 期 : 4 月 5 日
3 ]9 m  W4 F1 t0 Z7 |- N公仔箱論壇事 故 : 聯 合 醫 院 發 現 使 用 10 多 年 的 人 造 淚 水 「 活 視 康 」 未 有 註 冊
& }5 R, a  ?. c, `7 p善 後 : 衞 生 署 指 令 藥 廠 進 行 回 收
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" I" W' ^# N  Y+ Mtvb now,tvbnow,bttvb日 期 : 3 月 22 日 TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。& x( t7 ]/ s; M  y4 h) H
事 故 : 油 麻 地 賽 馬 會 分 科 診 所 派 發 過 期 咳 藥 水 , 揭 發 該 診 所 及 伊 利 沙 伯 醫 院 曾 將 過 期 咳 藥 水 派 發 予 10 多 名 病 人 www2.tvboxnow.com! _9 L7 L" l/ V" L8 S  F# J' T! a, l/ c
善 後 : 院 方 致 歉 及 安 排 換 藥 , 兩 名 藥 房 員 工 涉 人 為 疏 忽 , 被 口 頭 警 告
8 U9 [- o$ O- @1 s公仔箱論壇TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。, T* k+ U% H% [5 H7 W5 c5 X
日 期 : 日 期 : 3 月 22 日 TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。9 P1 R) f5 e1 h0 R
事 故 : 瑪 麗 醫 院 揭 發 一 批 由 大 塚 製 造 的 100 毫 升 注 射 用 淨 水 , 實 際 容 量 較 標 籤 多 出 30 毫 升 tvb now,tvbnow,bttvb4 Z0 P0 u( i  L# v
善 後 : 藥 廠 即 時 回 收 有 問 題 產 品
+ |6 Z1 X, a$ ]* E' X/ r# `tvb now,tvbnow,bttvbTVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。4 L2 h1 d# |$ @' i9 V
日 期 : 3 月 19 日
; T( D6 y4 G8 O- N* l3 f  t善 後 : 源 輝 貿 易 的 消 炎 止 痛 藥 有 效 日 期 不 符 , 且 涉 非 法 包 裝 4,000 多 樽 抗 抑 鬱 藥 「 阿 米 替 林 」 , 並 已 發 送 至 公 私 營 醫 院
( ]+ v7 m. P; z5 P; LTVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。善 後 : 兩 名 源 輝 貿 易 職 員 被 捕 公仔箱論壇1 E0 a- [  O  U+ K8 \- }
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日 期 : 3 月 16 日 www2.tvboxnow.com7 E$ n* V5 V7 X! A/ W* y
善 後 : 醫 管 局 向 琪 寶 製 藥 訂 購 未 註 冊 的 糖 尿 藥 「 甲 福 明 」 , 並 分 發 予 近 400 病 人 TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。8 B% D1 M1 X5 y; \
善 後 : 醫 管 局 安 排 換 藥
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; I( i% Z' A1 P  Z' A公仔箱論壇日 期 : 3 月 12 日 TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。% u$ o( Q9 _( q7 T' j( |* V
善 後 : 萬 輝 藥 業 偷 步 回 收 多 種 有 效 日 期 出 錯 的 藥 物 , 衞 生 署 調 查 發 現 涉 及 216 款 藥 物
  p( L- G" y! M& }8 O( c善 後 : 藥 廠 製 藥 牌 照 暫 停 一 個 月
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" k* J; n$ ]1 v+ ^  t$ gtvb now,tvbnow,bttvb日 期 : 3 月 6 日 ; z2 E) Z3 P7 Y/ ^5 y0 ?3 O4 k% X4 X
善 後 : 港 大 發 現 四 批 痛 風 藥 「 別 嘌 醇 」 毛 霉 菌 含 量 超 標 百 倍 , 或 與 多 名 血 癌 病 人 死 亡 有 關
/ E  ]2 g) n- I善 後 : 醫 管 局 即 時 停 藥 及 安 排 約 40,000 名 病 人 換 藥
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0 G: {6 r) L. e6 c2 Hwww2.tvboxnow.com30mg 的 苯 巴 比 妥
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作者: jjwah    時間: 2009-4-12 11:06 AM

咁都得而家啲醫護人員做乜




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