標題:
錯調嬰兒揭發集體疏忽
[打印本頁]
作者:
vesuvius
時間:
2009-8-19 10:57 AM
標題:
錯調嬰兒揭發集體疏忽
伊利沙伯醫院發生調錯嬰兒事件，幸得其中一位母親及早發覺起疑，醫院迅即調查，得以嬰歸原母。護理人員本已不應該替嬰兒錯戴身分識別腳環，而連續幾更的護士竟然也沒有發現錯誤，顯示就算醫院定出多重關卡防範錯調，在醫護人員掉以輕心的情況下，仍然會集體出錯。
tvb now,tvbnow,bttvb& r$ ^ Z2 s/ C! o# k6 f9 |
9 J5 Z6 |) ^/ o9 L% Dwww2.tvboxnow.com
事件中的兩對夫婦，連續幾天錯抱別人的女兒，當作自己的骨肉，確是啼笑皆非。不過，相對於三十多年前同類事件的主角周姓夫婦，把別人的孩子撫育至而立之年，才偶然因血型不同，而追查出當年兒童院或醫院錯調嬰兒的真相，今次事件已算極速解決。幸而周國賢一家獲悉真相後仍親情未變，只是周國賢至今仍未找到自己的親生父母，而他的養父母也找不到自己親生骨肉的下落。
www2.tvboxnow.com' w/ \. `* v+ y
- B1 m/ d, v' x B+ ]; h7 D" `& Y
機制成敗靠工作態度
5 {6 B/ O/ D1 Z9 h
4 f, W6 O( h+ Q- y
三十多年了，公立醫院由直屬政府部門轉歸醫院管理局，無論管理、資源和科技都大幅改善，有嚴密的病人身分識別機制和技術，卻仍然發生了同樣的錯誤。
公仔箱論壇$ N6 q) ]- o' [1 o$ z2 h
1 v( Z8 w. {7 w8 J6 V8 M5 z公仔箱論壇
醫管局經過初步調查，已經否定了事發時，產房及產後病房人手不足導致忙中有錯。換言之，是職員疏忽替兩名女嬰戴錯腳環放錯，而且每一更的護士都有疏忽，原因是醫院規定每更護士都要核對嬰兒手環及腳環的資料是否一致，奈何連過四、五更都沒有護士發現，到其中一名母親發覺「女兒」手環鬆脫，檢視腳環發現竟印着另一個母親的名字，才揭發錯誤。
: l [0 A' Z" P! J& x( L; q公仔箱論壇
公仔箱論壇& Z* u; g2 m" [# r. B% ^# @
由此可見，事件牽涉到並非單是個別人員的疏忽，而是整個病房的護理人員的工作態度。可能是大家都覺得機制萬無一失，不會發生錯調嬰兒事件，結果掉以輕心，集體疏忽，應驗了「凡能出錯的，終歸會出錯」的墨菲定律（Murphy's Law）。這種心態，未必只存在於伊院婦產科病房。
$ |5 q% V/ p# Y i* |公仔箱論壇
www2.tvboxnow.com9 Q- B$ [5 t' `( W% R
各部門皆宜加強警惕
0 L1 ]5 Y5 m1 M/ y5 x) h
TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。& ]+ Q9 P i8 n# P7 d9 s; _$ p2 {( l
最近兩年，公立醫院發生過調錯屍導致死者家屬領錯遺體；調錯血液樣本導致替病人輸錯血；調錯人體組織化驗樣本導致一名沒有患癌的病人錯受電療，全是一些沒有理由出錯卻偏偏產生了的錯誤。
tvb now,tvbnow,bttvb" ]4 b# B/ Y- T6 k
1 c" ^! l0 l3 _5 b
今次發生調錯嬰兒事件後，醫管局成立專責小組調查，預計有員工要遭受紀律處分，勢必引起其他員工加強警惕。鑑於嬰兒手環有機會鬆脫，醫管局又改變措施，在嬰兒出生時改戴左腳環取代手環，也方面日後左右腳環互相比對。程序上的改善，還須員工嚴格執行，才不會形同虛設。
9 A8 Y+ L% _) m) t
( M4 D2 @# x2 M* w% _/ Vwww2.tvboxnow.com
此外，單是婦產科員工加強警惕並不足夠，其他各部門都要引以為鑑，否則同樣的錯調，恐怕又會發生在其他部門身上。
歡迎光臨 公仔箱論壇 (http://www2.tvboxnow.com/)
Powered by Discuz! 7.0.0
