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標題: 遏止醫療事故　應全方位檢討 [打印本頁]

作者: vesuvius 時間: 2009-8-30 11:30 AM 標題: 遏止醫療事故　應全方位檢討

繼北區醫院發生口服嗎啡作靜脈注射嚴重醫療事故後，沙田威爾斯醫院昨日又公布護士在沒有核對嬰兒手帶資料下，錯誤為一名嬰兒注射抗生素事故，病人家屬狠批公立醫院接二連三發生事故，批評醫護人員不負責任、不按程序操作，令市民提心吊膽。
　　公立醫院僅本月內已經發生多宗醫療事件，伊利沙伯醫院16日發生罕有的初生嬰兒錯調事件，兩名女嬰的身份一度被工作人員調亂，被其中一名母親發現後，須由院方安排基因測試確認身份，事件已令雙方家人餵錯奶六天﹔24日，該院一名產後病房的護士，錯誤用病房雪櫃內一樽已稀釋兩日過時的卡介苗疫苗，為五名嬰兒注射，事後須安排專科覆診跟進嬰兒健康。
　　前日公布的北區醫院兩名資深護士涉嫌嚴重失職，一人把口服水劑止痛藥嗎啡，隨意擺放在病人附近而未有加上標籤，另一護士則把嗎啡當作普通無菌生理鹽水替一名乳癌末期病人作靜脈注射。該名女病人最終難逃鬼門關，於「打錯針」後七天死亡。該院早前亦發生同樣較嚴重的醫療事故，去年年中該院職員錯調病人的乳房化驗組織，將一名沒有患乳癌病人的乳房切除，令原本健康的病人無故失去一個寶貴的乳房，事件令社會嘩然。
　　而醫院配錯藥事故更不時發生，本年4月初，東華醫院職員在藥物包裝過程中出錯，把劑量高一倍的藥丸派發給六名病人服用，其中一名70歲腦外科女病人逝世。同月中，荃灣戴麟趾夫人診所發現糖尿藥被混入降血壓藥，63名病人疑受影響，病人需要更換藥物，引起恐慌。
　　醫療事故頻頻發生，表面上的責任是在前線醫護人員身上。沙田威爾斯醫院護士在沒有核對嬰兒手帶資料的情況下，便「張冠李戴」錯誤為嬰兒注射抗生素，明顯沒有按照程序核對嬰兒資料。打針前先核實病人資料是「指定動作」，是最基本的程序，但該護士並沒有依照指引去做。在北區醫院發生的打錯針事件，前線人員不但沒有按指引操作，還存在兩名醫護之間交接不清、涉及疏忽沒為藥物加標籤問題，違犯基本守則。5 _  n8 y6 ?+ e# \9 k4 t8 }
　　出現醫療事故除了前線人員疏忽有責任外，醫院管理層亦負有重大責任。縱觀以往醫管局和各醫院對醫療事故的處理，「頭痛醫頭腳痛醫腳」的方式顯然已於事無補，必須作全方位的檢討。公仔箱論壇7 o& ]8 V8 }4 X" }) A3 ]
　　首先，檢討要從管理層做起。醫院管理層本應有責任做好前線的督導工作，但員工處事沒有依足程序、執行指引時又未能做到一絲不苟，這類情況絕非個別，反映了管理人員監管鬆懈，令到醫療團隊紀律渙散，才是造成事故頻頻發生的根本原因。因此，醫管局、醫院管理層必須負起重要的責任。
　　  其實，工作分配、人手調撥更是管理層職責，合理安排人手，是工作有條不紊的保障，出現人手不足而引起的意外，管理層責無旁貸。tvb now,tvbnow,bttvb  M* N# C: [/ \5 X
　　  其次，檢討要從前線員工的工作時間、工作量做起。前線員工的工作時間普遍較長，工作量較重，工作緊張、休息不足時極易發生事故。因此，是否人手短缺導致工作太忙，是否過度疲勞引致錯失，也不能不在檢討之列。
　　  還有，要樹立「醫者父母心」的崇高情懷。可能有人認為此乃老生常談，但是樹立責任感，提倡關愛之心，令每名醫護人員都把病者當成自己親人，提高責任，以愛心去施治，才能更有效防止醫療事故。

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