2021-04-30 19:33
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醫院管理局今日(30日)發布最新一期的《風險通報》季刊,指公立醫院在2020年第四季呈報12宗醫療風險警示事件。當中包括一名懷孕40周孕婦在醫院分娩後,發生「產後出血」(primary postpartum haemorrhage),在緊急手術前已去世。
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$ X: P. n, d/ Z- h* ?% P另外,一名子宮體癌(corpus cancer)病人在插入靜脈導管手術後,X光檢查發現導線(guide wire)遺留在導管(CVC)中,病人最後須再做手術將導線連同導管取出。& v8 }- M ]% b" C v
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9 O3 v; M, p( W5 A+ U3 K公仔箱論壇子宮體癌患者在手術中使用的導線。(《風險通報》圖片)
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# B( ?! e3 [" [( o; r《風險通報》提醒醫護在手術完結前點算已用的導線。(《風險通報》圖片)tvb now,tvbnow,bttvb2 V4 W" J5 f4 N2 q: Q& U
' @4 H6 q) \ [. O; Q公仔箱論壇新一期的《風險通報》呈報12宗醫療風險警示事件,包括4宗遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、2宗住院病人自殺個案、1宗在錯誤部位施行程序個案、1宗孕婦分娩期間死亡個案、1宗藥物錯誤個案等。另外,根據重要風險事件類別呈報的個案則有31宗,包括27宗藥物事件及4宗錯誤辨識病人身份。tvb now,tvbnow,bttvb+ D/ g: A# o# R2 c- H
) U! |) j6 V* H1 K/ x5 K+ v6 M* [/ Q公仔箱論壇手術後遺留工具的個案中,一名嗜鉻細胞瘤患者(phaeochromocytoma)進行左腎上腺切除手術,期間病人須轉移位置,而準備切除血管腫瘤時,腹腔鏡手術取物袋(Endobag)意外打開。病人完成手術出院回家後,因腹部不適而進入急症室,電腦掃描顯示病人腹部有殘留異物,其後須「捱多刀」移除取物袋。
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另外,一名胰臟癌(pancreatic cancer)患者入院接受手術治療,醫生將膽囊(gallbladder)切除放入患者腹腔內的取物袋中,而病人期間亦曾轉換位置。在手術結束時,僅將腫瘤送往進行化驗,惟膽囊樣本仍留在原位。術後X光檢查才發現遺留取物袋,須進行第二次手術將其取出。《通報》估計,上述兩宗個案因病人曾轉移位置,加上取物袋並不在手術點算物品中,導致事故發生。www2.tvboxnow.com' u, Q$ Q. N1 S g& p
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. [. A. o8 K. s. z c4 Y* L btvb now,tvbnow,bttvb腹腔鏡手術取物袋(Endobag)(《風險通報》圖片)TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。. N% v5 n4 A/ J6 t8 b* J
) C: E) K b! H5 H7 Z5 v {公仔箱論壇其餘手術後遺留工具個案包括一名子宮體癌的患者,在進行緊急手術期間,麻醉師將靜脈導管插入右頸內靜脈。在完成手術前,一名護士見放置靜脈導管的手推車放在一旁,而所有鋒利物品都已清理乾淨,故護士誤以為麻醉師已丟棄導線。在手術後X光檢查才發現,導線仍在靜脈導管內,病人須再做手術移除導線及導管。! r8 `, T; ?7 B
7 e& q7 \" m6 f" k公仔箱論壇此外,一名懷孕40周孕婦入院引產,嬰兒出世後發生無法控制的產後出血。病人在緊急手術手術前心臟驟停,最後證實死亡。《通報》中認為,醫護人員已為病人提供及時治療,以及符合護理標準。
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# g1 i0 S C% ^& y6 U( d& [( U% I8 R醫院管理局今日(30日)發布最新一期的《風險通報》季刊。(資料圖片) |