索償投訴局公布個案及理據 手術處試驗階段保險不賠
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1 a' i: o: C' P9 s* Y9 x保險條款要睇真！保險索償投訴局公布去年處理的投訴個案，其中有個案進行角膜手術後索償被拒，原因竟是該個已面世15年的手術被界定為尚處試驗階段。而另一個案之中，一位老翁外遊前購買旅遊保險，其後意外受傷，卻被保險公司以事前未有披露長期病患而不獲賠償，最終向當局投訴得直，始獲賠逾31萬元。
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; E7 Q% j1 q m0 g5 a' G( M, _" P公仔箱論壇一位住院保險的受保人被確診患上圓錐形角膜，之後在3個月內分別為左右眼進行「角膜膠原交聯手術」。然而，保險公司拒絕就有關住院費用賠償，理由是手術尚在研究及試驗階段，非保單保障範圍。投訴人對保險公司的決定表示不同意，因為其主診醫生確定，手術早在15年前已於瑞士發明，目前已為全球廣泛應用。公仔箱論壇, G m7 u. y9 D
7 v7 I' B8 @. ?. m% @% V* w手術前應向保險公司查詢! w: Y9 C2 K: }& h
. v9 P4 z2 h0 A- @7 j* r# E E事件最後交由保險索償投訴委員會審議，委員會同意該手術仍處於臨床試驗之中，而且未獲美國食品及藥物管理局批核，對於其治療圓錐形角膜的成效存疑。是故最後委員會支持保險公司的做法，裁定保險公司毋須賠償，個案涉及64,000港元。
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該個案引伸一個問題，就是作為普通市民，是否具有足夠知識，判斷手術是否合乎保單賠償範圍，尤其是在醫生所提供的專業意見亦可能被駁回的情況下。對此，委員會主席徐福燊表示，醫學上涉及相當多的專用名詞，單單是手術名稱已可以相當複雜。在調查過程之中，委員會參考了美國食品藥品監督管理局、美國食品及藥物管理局等的資料，他同意這對於普通市民而言有難度，因此最保險的做法是在進行手術之前，先主動向保險公司查詢，該手術是否屬於賠償範圍之內，以釐清有否機會不作賠償。9 A; C' } s% l* S. Z1 `7 c( \/ k( F
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另一個案是一名年屆68歲的老翁，預先購買旅遊保險，之後往澳洲旅行。外遊期間，老翁意外頭部撞牆，致右側腦膜下血腫，須即時進行開顱手術。TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。. _2 N% f1 \' @" T( b
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保險公司事後因他未有在投保時申報自己高血脂及患有糖尿病，同時已長期服藥，而以未有披露影響受保決定的事實為由，拒絕賠償。及後雙方再加溝通以後，保險公司一方亦只願意賠償一半金額，但不獲老翁接受而向當局投訴。
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4 U" z" i+ X# k病歷無關受傷翁獲賠31萬. \8 x: l2 c# X1 G
, f r0 N9 ?' T$ h: ]5 [8 P公仔箱論壇保險公司調查發現投保申請書上未有要求投保人披露過去病歷，而其餘所需資料投訴人均已悉數填寫。因此，委員會信納他投保時沒預期到需要披露相關病歷；同時又質疑相關資料是否真的會大大影響保險公司的核保決定。委員會亦聯絡老翁的主診醫生，知悉其受傷與高血脂及糖尿病等病史無因果關係，因此最後判投訴人得直，保險公司需作出超過31萬港元賠償，為去年投訴局裁定投訴得直的單一最高賠償個案。 |
發表於 2015-3-31 07:37 PM
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