標題:
[香港]
插錯餵食喉 病人衰竭死
[打印本頁]
作者:
serrurier
時間:
2015-1-23 08:37 PM
標題:
插錯餵食喉 病人衰竭死
插錯餵食喉
病人衰竭死
醫管局公布三宗嚴重醫療事故
TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。+ D- |( e7 ~# q' T
TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。* O; ?' j3 {( I# N: l9 p
[attach]3026210[/attach]
; V1 S8 z" Y3 F7 A' {! o9 @ z- c
' S- ]- b7 [: A; H5 _/ m- X3 ftvb now,tvbnow,bttvb
醫管局昨日發布最新一期《風險通報》季刊，分析多宗醫療事故，包括
3
宗嚴重醫療事故，其中涉及喉管錯誤事故，一名病者的餵食喉管鬆脫，醫護人員為其重新插入，不過隨後病人出現呼吸衰竭，之後死亡。調查發現喉管出現錯位問題。報告建議加強培訓醫生及在有需要時，先諮詢腸胃病專家意見。
9 w( L4 M% v" z4 T
0 C0 h z O* {
季刊公布多宗醫療事故，包括
3
宗在病人體內遺留醫療物料，
2
宗藥物處方事件，
1
宗餵食喉管錯誤放置事件；而呈報的重大風險事件則包括
21
宗藥物事故，和
1
宗錯誤識別病人身份的個案。
6 c( @- r/ n' j E公仔箱論壇
www2.tvboxnow.com! y2 E) T- ?; s, J( z
藥物說明被遮用量超標
! q0 Z6 X$ e$ ?5 V7 A5 F+ t% {/ |9 A
TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。3 a, ~' l: ?+ J C/ w3 w0 S8 r# T
在個案中，有三宗涉及死亡事故。一名患有充血性心臟衰竭的病人，在接受斷層掃描冠狀動脈造影（
CTCA
）後獲准出院。醫生建議處方約
12.5
至
25
毫克倍他樂克（
Betaloc
），惟顯示用藥的說明被遮蓋；該患者最後被施用藥物的「最佳建議」－約
50
毫克倍他樂克，較醫生建議的高一倍。病人離開醫院後，同一天在家中昏迷，六日後不治。
2 k. I& i( L5 y+ b4 N3 T0 Twww2.tvboxnow.com
' D8 y; h+ t' M6 X7 Y3 A* W; `
而另一位病人同樣患有心臟衰竭，涉及護士施藥時不當。病中原本處方為以每小時
3
毫升的速度，注射約
100
毫升的多巴胺靜脈滴；但最後護士連接靜脈滴時出錯，在一小時內為病人注入近
100
毫升的多巴胺；病人翌日過世。
- o( W) E- `0 pwww2.tvboxnow.com
' e) r: U; @/ Q
注射藥物速度超逾
30
倍
tvb now,tvbnow,bttvb7 d4 G0 i5 H6 E6 v. J s
F& m: g/ J! d; v: o9 N4 lwww2.tvboxnow.com
另一宗死亡個案是涉及喉管錯誤，長期臥床的病人，需透過餵食喉管進食；一日他的喉管突然鬆脫，醫護人員隨即為他重新插入，並進行測試。醫生期後為他進行
X
光測試，確認喉管的位置後，未有發現異樣；病人隨即進食，及後出現呼吸衰竭，並在翌日死亡。報告認為事故中醫獲人員對食喉管存在誤解，應加強驗查喉管正確位置的訓練，若再遇上同類型喉管鬆脫的情況，建議先諮詢腸胃病專家意見。
www2.tvboxnow.com$ h) o' o8 C4 p3 v
. j0 c* L5 x. u" Y. RTVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。
醫管局表示，已深入檢討及分析事故的根本原因，從中汲取有關病人安全的寶貴經驗，透過刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議，藉此防止日後再發生同類事件。報告認為醫生應有效監管病人，清楚分辨出高危患者和低風險患者，且有需要重新設計用藥的說明，令突出重要的訊息。
歡迎光臨 公仔箱論壇 (http://www2.tvboxnow.com/)
Powered by Discuz! 7.0.0
