標題:
[香港]
公院疏忽 癌病人電療劑量錯
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作者:
qqonqq
時間:
2015-4-25 07:30 AM
標題:
公院疏忽 癌病人電療劑量錯
公院醫療失誤層出不窮，癌症治療也出錯。有腸癌病人接受電療，3名職員連環疏忽，入錯另一人資料，致病人接受的電療劑量出錯。
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至於有否電錯位，醫管局只稱兩人電療位置相若。有臨床腫瘤科醫生指，病人被「電」位置或因而過大，周邊正常組織、骨骼有可能電傷。
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另有29厘米尿管被遺留在病人體內，亦有紗布留在剖腹產子孕婦的腹部，須再開刀取出。
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醫管局最新一期《風險通報》披露8宗醫療事故，其中一宗涉及3名放射治療部職員連環出錯。
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一名做完腸切除手術的腸癌病人，安排接受第21次電療，兩名職員為電療做準備時，卻入錯另一名相類位置亦要做電療的病人資料，在電療前做核對時，職員仍然沒有發現出錯，而其中一名職員前往午膳，留下的職員和另一名職員雖有核對病人資料，卻僅核對列印板的病人治療紀錄，沒有核對電腦上的紀錄，結果為病人提供了錯誤治療方案，當電療完結時，職員才發現出錯，以及需立即修訂下一次治療的劑量。
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周邊正常組織骨骼 或被電傷
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《風險通報》指，職員對核對病人身份重要性的意識不足、沒有清晰核對及電腦顯示屏太細，未能清楚顯示病人資料導致出錯，建議職員重新檢視部門的指引及做好核對工作，同時更換較大的電腦屏幕。
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養和醫院放射治療部主任關永康表示，腸癌病人接受電療的位置主要在盤腔，事故因入錯另一病人資料，影響多大要視乎兩名病人的體形，如應被電療的病人較另一病人體形較小，其電療時所接受的能量有可能較多，「本來電的位置只是一蚊銀咁大，但就被電咗兩蚊銀咁大，就會電多了一倍」。如電療的位置大了，周邊本來正常的組織或骨骼亦有可能被電到。
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不過，關永康指，如出錯只是一次，則影響不大，「只是一次，傷害性較小，如果是20次（都出錯），就好大」。他補充，下次電療時，可調校較小的劑量。
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9厘米抽痰喉 留在病人鼻咽
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除了電療程序出錯，報告亦披露6宗涉及遺留醫療用品的事故，包括一條9厘米長的抽痰喉留在病人的鼻咽；剖腹產子的產婦，在術後始被發現一塊紗布遺留在腹部，結果要再開刀取出；亦有泌尿科醫生遺留本需移除的29厘長尿管在病人體內；有病人在接受經皮膚入腎造口術後，35厘米長手術綫遺留在傷口位置等，全部均需跟進取出。
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