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[香港]
公院醫護 認錯病人開錯藥趨增
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作者:
qqonqq
時間:
2017-7-29 08:13 AM
標題:
公院醫護 認錯病人開錯藥趨增
醫管局承認,公院醫護認錯病人造成的醫療事故趨增,單是上季已有4宗,包括兩宗派錯藥及兩宗開錯藥。
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有醫生錯向毋須用藥的患者處方薄血藥。有藥劑師指,錯發薄血藥或令胃潰瘍病人出血情況加劇,嚴重或致出血過量死亡。
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醫管局新一期《風險通報》揭示,公立醫院今年首季發生4宗錯誤辨認病人事件,雖只較對上一季增一宗,但醫管局在通報直言,自2012年第四季起,錯誤辨認病人事件有持續增加的趨勢,由12/13年度的8宗,急增至上年度13宗,今年上半年度已錄得7宗。
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上季4宗 部分涉開不必要藥
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今年首季發生的4宗個案中,兩宗涉及錯誤向另一病人派發藥物,二人均無出現嚴重副作用;有兩宗則錯向病人處方藥物,包括及一名下肢深靜脈血栓形成的急症患者,本獲處方薄血藥華法林,惟醫生於住院病人藥物處方系統(IPMOE),錯向另一病人輸入有關處方,該病人服用一次華法林,幸未有出血徵狀。
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另有一名病人的病歷紀錄,被錯置另一名病人的化驗報告,因而遭醫生錯誤處方不必要的藥物,醫管局未有披露是甚麼藥物,只稱病人及後無出現嚴重不良反應。通報提醒醫生檢查及確保處方與病人臨床紀錄是否一致。
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上季亦發生兩宗處方已知過敏藥物事故,及一宗雙重處方藥物事故,後者涉及一名出現肝功能紊亂的糖尿病患者入院4日後,醫生遺漏暫停處方中效胰島素「Protaphane」,同時又新處方另一長效胰島素「Lantus Soloster」,結果病人被雙重處方胰島素,幸注射後未有出現低血糖徵狀。
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雙重處方胰島素 恐昏迷致命
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香港醫院藥劑師學會會長崔俊明表示,長效及中效胰島素絕少同時向病人處方。他解釋,長效胰島素持續穩定血糖,未如中效胰島素出現藥效高峰期,否則或令患者血糖過低,嚴重或令患者陷昏迷甚至死亡。
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就錯向另一病人處方華法林,崔俊明稱,一般華法林處方劑量為2至10毫克,而血栓病人約需處方5毫克劑量,如錯向胃潰瘍、胃出血患者處方,低劑量亦可加劇出血,出血過多會死亡。
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另外上季分別發生兩宗醫療風險警示,包括伊利沙伯醫院一名5旬患婦被開錯腦事故,及有病人接受右肩關節鏡手術後,被誤留長14毫米的金屬綫於關節腔內。
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