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[香港] 瑪嘉烈護士低估風險釀不治

醫院管理局昨公布瑪嘉烈醫院護士拔喉後病人死亡調查結果,揭露事故與兩名資深護士使用無創傷性呼吸輔助器(BiPAP)面罩經驗不足,二人事發當日曾為女病人洗面及用藥而短暫停機,因而高估病人拔喉轉床可承受時間,在低估風險加判斷落差下,終致病人死亡。專家建議,院方要加強護士培訓及修訂BiPAP使用指引。兩名護士休假後已返回工作崗位,將接受內部調查。
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( d% \$ y# C; N4 i7 |, q公仔箱論壇患運動神經元疾病(肌肉萎縮症)的五十七歲女病人,無力自行呼吸,需用BiPAP接受氧氣治療,去年轉到瑪嘉烈醫院荔景康復大樓療養。今年五月二十六日,兩名護士為她轉床時竟拔除呼吸機達一、兩分鐘,結果女病人病情轉壞,搶救兩小時後不治。院方事後成立獨立委員會調查。TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。' s1 Y! m& f; g
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休假培訓後返回崗位調查報告顯示,兩名護士年資達九年以上,曾接受使用BiPAP培訓及照顧同類病人。涉事護士事發當日早上,為病人洗面和進行吸入藥物治療,曾停用呼吸機,加上女病人病情穩定及血含氧量正常,兩名護士高估病人轉床時可停用呼吸機的時間。除人為的錯誤判斷外,專家指出,在荔景康復大樓工作的護士,接觸BiPAP的機會相對較少,令判斷有落差。tvb now,tvbnow,bttvb3 ]0 t% U& x9 X3 @' q8 _9 u& q, f
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專家認為,接受BiPAP治療的病人病情參差,大部分病人在進食、沐浴時可短暫停機。但運動神經元疾病的病人體質虛弱,即使轉床時間短暫,專家認為醫護人員仍應繼續提供氧氣治療,並監察其血液氧氣含量。: C' e: r; [) I. X

7 |( x8 M) h  o7 q4 N; wwww2.tvboxnow.com專家建議院方為在荔景康復大樓工作、要照顧使用BiPAP病人的護士,加強培訓及提高警覺性;並修訂BiPAP使用指引,涵蓋更多臨床情況,及列明短暫停用BiPAP時所需要的措施。
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瑪嘉烈醫院行政總監董秀英醫生表示,院方已向病人家屬詳細交代報告,並再次向他們致歉及致深切慰問,事件已轉交死因裁判官跟進,院方將啟動既定的人事程序跟進事件。事後兩名護士休假再接受培訓,並已返回工作崗位。醫管局表示,責成瑪嘉烈醫院盡快落實各項建議。
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