東華醫院癲癇藥劑量30mg變60mg派錯藥食死病人

公立醫院藥房從點收、再包裝及覆核藥物三大程序出現一條龍失誤，懷疑因此導致一名病人死亡。東華醫院藥房早前點算藥廠送抵的一批治療癲癇症藥丸時，竟沒有發現藥丸顏色不同、屬不同劑量，將 60mg （毫克）誤當 30mg ，照樣收貨。之後負責包裝藥物及覆核資料的員工也疏忽沒有察覺，導致六名病人服用了共300 粒劑量高一倍的藥物，其中一名 70 歲老婦前日死亡。www2.tvboxnow.com4 ^3 P' H7 d( Q+ ^

病人服食劑量超倍的藥丸是治療癲癇的苯巴比妥。據悉，東華醫院早前向藥廠訂購三大樽、每樽 1,000 粒的 30mg 苯巴比妥。但上月中藥廠送貨時，其中一樽卻是 60mg的苯巴比妥，藥樽上也標明 60mg ，但當時負責點收藥物的藥房配藥員，竟沒有發現藥物有問題，照樣收貨。
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上月 17 日，藥房配藥員將藥丸再包裝，由大樽倒入細樽並貼上標籤，雖然兩種藥丸均是圓形及大小相若，但 30mg 藥丸是青綠色的，而 60mg 的則是粉紅色，配藥員當時並無察覺有異，並在藥樽上標上 30mg 苯巴比妥。負責覆核資料的初級藥劑師也沒有察覺，結果問題藥流出病房。
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歐化姊妹公司送錯藥

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東華醫院8 }- N  \9 z% R4 @- H3 S5 a" f

醫護人員將實際是 60mg 的苯巴比妥，分配予六名住院病人，令他們服食劑量較所需高出一倍。有關病人分別是三男三女，年齡介乎 34 歲至 78 歲，各人服藥一星期至約三星期，共吃了 300 粒。 www2.tvboxnow.com5 n* S% p6 Z, ~/ J$ l6 g

本月 8 日藥劑部進行例行檢查藥物時，赫然發現所謂 30mg 的苯巴比妥顏色有異，遂立即覆查，其後證實有關藥丸實是 60mg ，而非藥樽標示的 30mg 。
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東華醫院發言人表示，初步調查相信是包裝過程出錯，本月 9 日已向所有病人及家屬解釋事件及致歉，並為所有病人檢查，當時所有病人健康沒有受影響。直到本月 10 日早上，其中一名留醫逾半年的 70 歲腦外科女病人逝世，她過量服藥達一周，醫院已將個案交死因裁判庭跟進，其餘病人情況穩定。
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出錯的員工目前仍在上班，但不能單獨工作，需接受密切監督。東華醫院會成立專責小組調查事件，於六至八星期內完成報告，如發現有人為錯誤，會根據人事紀律程序處理。對於為何延遲三日才公佈，發言人只稱調查需時，有病人不幸死亡後，已即時公佈事件。 9 f. m# ?+ B" T, F) p

據悉，今次送錯藥的是新科製藥有限公司，該公司是曾生產藥物含毛霉藥嚴重超標的歐化藥業的姊妹公司。不過，東華醫院繼續使用該公司的藥物。 & f& V, J7 _) o. v+ {  b

有公立醫院藥劑師表示，配藥員點收藥物有一定程序，要檢查藥名、份量、有效日期、成份、批次、數量及註冊編號，但不會打開藥樽檢查藥丸，因胡亂開啟藥樽，有機會令藥物受污染。配藥員預先包裝藥物後，要在藥樽外寫上標籤，之後初級藥劑師覆核已包裝的藥物時，只覆核標籤，不會再檢查藥物。
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藥學會會長鄺耀深表示，醫院管理局沒有使用 60mg 的苯巴比妥，相信私營市場也很少使用，事件明顯是人為疏忽，以及員工的工作心態機械化所致，「佢哋以為無可能有 60mg ，睇咩都係 30mg ，以為唔會出錯。」他指前線人員應時刻加強警覺性，「要知道市場上仲有呢隻藥。」藥廠也需為「執錯貨」負責。公仔箱論壇0 ]1 ?( l* k. x5 a
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議員促訂立清晰罰則 ' K/ X/ P8 d, h  f# [. ?
立法會議員鄭家富稱，事件令人氣憤及不可接受，「香港醫療制度已經不停亮起紅燈，人命冇嘢可以補償到。」他指政府應盡快成立醫療申訴專員設立清晰罰則，才能提高員工警覺性，否則只會錯完又錯。

署理食物及衞生局局長梁卓偉對於再發生藥物事故表示極度遺憾，對在死者及家屬致以最深切慰問。www2.tvboxnow.com5 K( G, [) S: l  o1 n7 g7 n. N

東華醫院派錯藥示意圖

1) 藥廠原應向東華醫院供應三大樽、每粒 30mg 的苯巴比妥，但其中一樽錯送 60mg ；藥房配藥員點收時未察覺，照單全收
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2) 配藥員將藥丸由大樽裝入細樽時未發現有問題，更將 60mg 藥丸標籤為 30mg ；負責覆檢的初級藥劑師也沒發現出錯TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。4 t2 y8 M( y6 W
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3) 護士向六名病人錯派 60mg 藥丸，其中一人後來死亡

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4) 醫院藥房進行例行檢查，發現藥丸顏色有異，揭發事件
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資料來源：醫管局
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醫管局近期藥物事故
日期： 4 月 7 日
事故：藥物入口商萬聯行非法出售 70 萬粒未註冊安眠藥「白瓜子」
善後：衞生署向警方備案
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日期： 4 月 6 日
事故：諾華藥廠自揭眼藥膏 Cortiphenol H 註冊過期 % ?$ ~& W; h9 k& r' g8 g& P
善後：衞生署回收逾萬支眼藥膏 , P* C3 V. |- {  R) B; s! g/ J8 |

日期： 4 月 5 日 TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。+ Q& k' q: J8 V# N* E
事故：聯合醫院發現使用 10 多年的人造淚水「活視康」未有註冊 tvb now,tvbnow,bttvb- ~2 {1 F+ ?4 Q
善後：衞生署指令藥廠進行回收 www2.tvboxnow.com2 Q$ F$ l' k+ ?6 A  ~+ ^

日期： 3 月 22 日 3 |! w, x- [4 G
事故：油麻地賽馬會分科診所派發過期咳藥水，揭發該診所及伊利沙伯醫院曾將過期咳藥水派發予 10 多名病人
善後：院方致歉及安排換藥，兩名藥房員工涉人為疏忽，被口頭警告 tvb now,tvbnow,bttvb# f+ h/ {6 J0 W% P2 W

日期：日期： 3 月 22 日公仔箱論壇% z  @7 W: j3 b* R- q+ H. q
事故：瑪麗醫院揭發一批由大塚製造的 100 毫升注射用淨水，實際容量較標籤多出 30 毫升
善後：藥廠即時回收有問題產品 www2.tvboxnow.com) \) N, l4 d+ D9 _) Q5 B
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日期： 3 月 19 日
善後：源輝貿易的消炎止痛藥有效日期不符，且涉非法包裝 4,000 多樽抗抑鬱藥「阿米替林」，並已發送至公私營醫院 TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。3 v* M  c: f: P! p
善後：兩名源輝貿易職員被捕

日期： 3 月 16 日
善後：醫管局向琪寶製藥訂購未註冊的糖尿藥「甲福明」，並分發予近 400 病人公仔箱論壇) A! h5 r' s! i% _3 A( \4 d
善後：醫管局安排換藥

日期： 3 月 12 日 $ _/ a+ w5 {, U- H  j+ C
善後：萬輝藥業偷步回收多種有效日期出錯的藥物，衞生署調查發現涉及 216 款藥物 - `% D8 ^3 v6 s1 Q0 {: p: l
善後：藥廠製藥牌照暫停一個月
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日期： 3 月 6 日
善後：港大發現四批痛風藥「別嘌醇」毛霉菌含量超標百倍，或與多名血癌病人死亡有關
善後：醫管局即時停藥及安排約 40,000 名病人換藥
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