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圖：醫管局發表新一期《風險通報》資料圖片 2 i8 _+ ]2 N2 Y A: ] z
【大公報訊】醫管局今年首六個月共接獲四十五宗嚴重醫療事故，當中三十宗發生在今年第二季。新一期《風險通報》透露，五宗醫療事故涉及與危險藥物有關，包括強力麻醉藥劑量超過正常十倍以上。有藥劑師指出，若強力麻醉藥的劑量超標，令病人中樞神經系統受影響，嚴重會致死。另外還有一宗嚴重醫療事故，因為重整電腦斷層掃描造影圖像時出現問題，令二十五歲男病人的左腳接受不必要的手術。本報記者 曾愷欣
' a& } w. X) c! g$ _2 @5 I公仔箱論壇新一期《風險通報》透露，其中一名醫生根據一張錯誤的電腦掃描，為病人開刀做手術。報告指，二十五歲的病人右腳腳跟骨折，左腳輕傷。醫院誤將右腳的電腦掃描標記為左腳，醫生以為兩隻腳都要施手術，開刀後發現左腳根本無須開刀。報告指，醫生看完電腦掃描後，應該視乎病人臨床情況，加上X光片與掃描是否脗合，再做手術。醫管局正深入檢討，防止再有同類事件發生。 4 w7 O1 N i# R W0 V F
而多宗涉及藥物的嚴重醫療事故，其中五宗與危險藥物有關，包括醫護人員口頭指示出錯，錯用支氣管病人吸藥噴霧器用的氣管擴充藥「博利康尼（Bricanyl）」，實際上應使用強力麻醉藥「（Fentanyl）」；另釋麻醉藥「咪達唑侖（Midazolam）」比例時出錯，濃度較原來的稀少，有可能未達麻醉的用途。
) Y% E2 k2 Q+ {, @ b9 f; L另外三宗嚴重的藥物事故，有機會引致病人死亡，分別是醫護人員使用麻醉藥「咪達唑侖（Midazolam）」時，誤將使用量「1ml/hr」改為「14ml/hr」，劑量超過正常的十三倍；護士清洗靜脈導管時，錯用稀釋麻醉劑「稀芬太尼（Dilute Fentanyl）」而非鹽水；以及因注射器故障引致「嗎啡（Morphine）」注射過量，由「2ml/hr」增加至「23ml/hr」，較原來的超標十倍。香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明說，上述三宗個案均屬高風險，若錯誤使用強力麻醉藥，以及劑量出錯，可抑制病人的中樞神經系統，令病人出現呼吸困難、心跳不正常，嚴重會引致死亡。
9 h2 ~8 P* l; d5 q9 A& q此外，報告提醒醫護人員小心處理一些發音、字型相近的藥物，尤其是糖尿病藥物、抗凝血劑及危險藥物，必須在分配藥物予病人前，核對清楚藥名，以及安放藥物時，需要分隔妥當，以免發音、字型相近的藥物放得太近。 |
發表於 2010-9-25 03:18 PM
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