不健康的健康保險制度

，描述：【經濟日報╱社論】

日前所謂「1.5代健保」草案，在飽受輿論批評下，以「時機不對」為由，草草下架。但健保真的只有時機的問題而已嗎？健保財務缺口真能在景氣好時就能解決嗎？這項我們一向引以為傲的健保制度到底出了什麼問題？

衛生署長葉金川曾指出，要解決健保財務缺口，若不希望健保給付縮水，就得推動1.5代健保，否則巧婦也難為無米之炊。話雖有理，但我們是不是也應該開始反向思考，為什麼要把包山包海的項目塞進健保給付範圍？當塞進愈多的給付項目，民眾及醫療機構當然樂於甚至勤於使用健保資源。
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台灣健保雖稱是健康「保險」，但完全不是依照保險模式運作。一般保險的保費一定與受保人保障項目發生機率相連結；在壽險或意外險有年齡及職業的差別；汽車險也有出險紀錄的保費差異。倘若保險公司無法做到區別高低風險者，並差別取價，必然產生道德風險逆向選擇，參加保險者都會是高風險者，結果當然虧損。

不過，因為健保非自由選擇，甚至也不能選擇內容，不管調高多少保費或塞進多少不必要的項目，我們都得接受；健保費用的差別取價，也非依據民眾醫療發生及使用率，而是以民眾所得的多寡而定。從這個層面來看，健保根本不是保險，而更像再繳一次稅的醫療救濟，加上救濟範圍包山包海，怎能不虧？隨著台灣老年化的情形愈趨明顯，倘若整個健保制度不做徹底修正，別說1.5代健保無法解決，就算民進黨政府時期提的二代健保也無法避免未來健保的破產。公仔箱論壇& O8 _: Q3 g9 w0 F3 }" ?! p

從另一個角度來看，這也正是為何台灣健康照護產業一直無法成形，無法擴大吸納就業效果的關鍵因素之一，因為所有的產業發展成長潛力都被壓縮在這健保總額上限裡。台灣服務業占GDP比重雖已超過七成，但健康照護產業比起歐美先進國家規模卻算小得可憐；美、英、德、法及荷蘭等國，醫療保健及社會福利服務業生產毛額占整體GDP已達到7%以上的比率，許多國家就業比率更高達10%以上；但台灣這項產業無論是占GDP或總就業比率卻仍只有3%上下，難道台灣對於醫療及社福需求，真的如此低嗎？當然不是，看看每年持續增加的外籍看護工情形，以及未來老年化的趨勢，在在顯示，無論從滿足未來內需、發展服務業或是創造大量就業來看，醫療及社福產業非大幅度發展不可。
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台灣照護安養事業，一直以來均被高度管制，不准民間營利事業經營；結果形成要嘛只能附屬在醫療機構之下，再不然許多私人機構就是掛羊頭賣狗肉，遊走法律邊緣。這些機構連哪一天會不會被查緝都不可知，就更別談品質了。至於正規的中小型醫療機構都被健保的總額制度搞死了，而大型醫療機構也忙著搶健保點數，哪還有什麼餘力去真正發展照護安養服務？就算這幾家大醫院真的有心，又能服務多少人呢？公仔箱論壇) Q2 F* }" I2 r2 D; o( i$ B
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因此，我們認為，台灣照護安養服務要走入家庭社區化；集中管理模式並不適合東方人的家庭觀。若真如此，我們希望健保範圍應回歸單純的醫療保險功能，其他服務應釋放為民間產業活動，並推動護理分級制度，舉辦看護訓練課程，創造二度就業機會；政府也可提供補貼以鼓勵聘用本國看護，建立醫療機構為核心往外輻射，搭配社區照護能量的完整照護機制。

從長期來看，未來亞洲老年化的情境很快就會來到，如何發展出有別於歐美醫療照護產業發展模式，是一項巨大的商機。台灣若願意率先跨出一步，不僅能夠解決自身的問題，也能提供亞洲後續發展的參考。

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